Автор: С.Т. Абдухалилова, заведующий отделением №3, врач-психиатр ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница»

Актуальность
данной темы, обусловлена тем, что
биполярное аффективное расстройство
(БАР) относится к десятке заболеваний
наиболее часто приводящее к дезадаптации
людей трудоспособного возраста (ВОЗ,
2002) и к значительным социальным и
экономическим потерям.

Распространенность
БАР составляет в среднем около 1% в
популяции. Риск его развития в течение
жизни составляет 3-5%, а по некоторым
данным – 7-12%. БАР является заболеванием
с высоким уровнем смертности, в связи,
с риском суицида и коморбидных
соматических заболеваний. Риск
завершенного суицида при БАР составляет
20% на протяжении жизни, что в 20-30 раз
выше, чем в популяции, и выше, чем при
рекуррентной депрессии. Более половины
жизни пациенты с БАР проводят в болезненном
состоянии. В среднем больной БАР теряет
около 9 лет продуктивной жизни. 73%
пациентам с БАР первоначально ставится
ошибочный диагноз. 59% пациентов переносят
первый эпизод в детстве или подростковом
возрасте, при этом более половины из
них не получают лечения в течение
последующих пяти и более лет. По некоторым
данным, женщины, заболевшие в возрасте
25 лет, в отсутствии адекватного лечения
в среднем могут потерять 5 лет жизни, 12
лет нормального здоровья и 14 лет
нормального социального функционирования.
Правильный диагноз БАР устанавливается
в среднем лишь через 10 лет после начала
заболевания. Учитывая вышесказанное,
важность своевременной диагностики
этого заболевания и адекватной терапии
не вызывает сомнений.

Вопросы
диагностики БАР являются одними из
актуальных среди других проблем
психиатрии. В России более 20 лет назад
официально принята система диагностики
ВОЗ (МКБ-10). Отличие российской версии
МКБ-10 от оригинальной прежде всего
касается широкого использования термина
«маниакально-депрессивный психоз» в
общем описании раздела «Аффективные
расстройства настроения» (МКБ-10,
адаптированная для использования в
Российской Федерации, 1998), создающего
ошибочное представление о том, что РДР
и БАР по-прежнему рассматриваются в
структуре единого заболевания. Кроме
того, в соответствии с диагностическими
указаниями адаптированной для России
версии МКБ-10, в отличие от оригинальной,
случаи, когда в структуре аффективного
эпизода наблюдаются неконгруэнтные
настроению психотические симптомы,
должны диагностироваться как
аффективно-бредовые варианты
приступообразной (рекуррентной)
шизофрении (МКБ-10, адаптированная для
использования в Российской Федерации,
1998; Тиганов А.С. и др., 2012). Диагностика
всей группы аффективной патологии в
России составляет ничтожно малые
величины и относится к шизофрении в
кратности 1:100, что совершенно не
соответствует данным зарубежных
генетико-эпидемиологических исследований,
в соответствии с которыми соотношение
этих заболеваний составляет 2:1 (Мосолов
С.Н., Костюкова Е.Г., Кузавкова М.В., 2008;
Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н., 2012; Костюкова
Е.Г., Шафаренко А.А., Ладыженский М.Я.,
2014 и др.). Установление диагноза
«шизофрения» этим больным, влечет за
собой необходимость длительного
назначения нейролептиков, в том числе
и классических, которые противопоказаны
больным БАР в связи с высоким риском
развития экстрапирамидной симптоматики
(ЭПС) и депрессогенным действием.

В
настоящий момент в мире существуют две
официально закрепленные диагностические
схемы, определяющие диагноз БАР: МКБ-10
ВОЗ и DSM APA (DSM-IV-TR и ее новый вариант
DSM-5). Между ними имеются некоторые
различия. Обе диагностические схемы
четко отграничивают БАР от РДР и
шизофрении. При диагностике, необходимо
опираться на критерии, которые приводятся
в оригинальных версиях международных
классификаций. В отличие от МКБ-10, в
которой БАР определяется единой рубрикой
F31, в DSM IV БАР дифференцируется на БАР I
типа и БАР II типа. В МКБ-10 БАР-II включено
в подрубрику «Другие биполярные
аффективные нарушения» (F31.8) и для него
не указываются даже диагностические
критерии, хотя исследования феноменологии,
наследственности и течения БАР-II
определяют его как самостоятельное
заболевание с крайне низкой вероятностью
трансформации в БАР-I. БАР-II характеризуется
эпизодами гипомании и развернутой
депрессии. По современным данным
распространенность БАР-II выше по
сравнению с БАР-I, при этом БАР-II часто
остается нераспознанным прежде всего
по причине сложности выявления
гипоманиакальных состояний.

В
связи с чем, необходимо остановиться
на диагностических критериях БАР типа
II по DSM-IV: A. Наличие текущего (или в
анамнезе) одного или более развернутых
депрессивных эпизодов.

Б.
Наличие текущего (или в анамнезе) хотя
бы одного гипоманиакального эпизода.

B.
Никогда не наблюдались маниакальные
или смешанные эпизоды.

Г.
Аффективная симптоматика критерия А и
Б не удовлетворяет критериям ШАР,
шизофрении, шизофреноформного
расстройства, бредового расстройства
или психотического расстройства
недифференцированного.

Д.
Симптомы вызывают клинически значимый
дистресс или нарушения социальной,
трудовой адаптации или других важных
областей деятельности.

По
критериям DSM-IV для постановки диагноза
БАР-I достаточно развития одного
маниакального эпизода, а в случае
развития эпизода смешанного состояния
для постановки диагноза БАР-I необходимо
наличие хотя бы одной развернутой
депрессии в анамнезе. По МКБ-10 установление
диагноза БАР возможно при наличии двух
аффективных эпизодов, один из которых
– маниакальный.

В
МКБ-10 и DSM-IV имеются также некоторые
различия в диагностических критериях,
для дифференциальной диагностики ШАР
и аффективной фазы БАР с психотическими
чертами. Так, в DSM-IV для постановки
диагноза ШАР предполагается сосуществование
симптомов шизофрении и расстройств
настроения с сохранением психотической
симптоматики в течение не менее двух
недель после исчезновения аффективных
симптомов. Данный временной критерий,
позволяет четко отграничить ШАР от
эпизода БАР с психотическими симптомами.
По МКБ-10 допускается выделение двух
подтипов ШАР: F25х0 – только одновременное
развитие шизофренической и аффективной
симптоматики; F25х1 – одновременное
развитие шизофренических и аффективных
симптомов с последующим сохранением
шизофренической симптоматики вне
периодов аффективной симптоматики.
Основным дифференциально диагностическим
признаком ШАР и острого аффективного
эпизода с неконгруэнтной психотической
симптоматикой в структуре БАР является
содержание бреда, которое не должно
соответствовать критериям, перечисленным
для шизофрении, т.е. при БАР бред не
должен являться совершенно невероятным
по содержанию или культурально
неадекватным, а вербальные галлюцинации
не должны иметь комментирующего
характера.

По
данным некоторых исследований, у 35-40%
больных БАР ошибочно диагностируется
РДР, а среди пациентов с диагнозом
«приступообразная шизофрения, или ШАР»
– 40,3% (Мосолов С.Н., Шафаренко А.А., Ушкалова
А.В. и др., 2014). Частота ошибок диагностики
обусловлена в том числе и тем, что на
протяжении жизни пациента заболевание
проявляется различными симптомокомплексами:
мания, депрессия, смешанные состояния,
интермиссии, коморбидные расстройства,
психотическая симптоматика. Зачастую,
психотические симптомы, которые, особенно
в период мании, в сочетании с психомоторным
возбуждением затрудняют распознавание
аффективно-бредовой структуры синдрома,
ведут к ошибочному диагнозу «шизофрения»
и неадекватной терапии (Костюкова Е.Г.,
Мосолов С.Н., 2012; Костюкова Е.Г., Шафаренко
А.А. и др., 2014; Мазо Г.Э., Незнанов Н.Г.,
Рукавишников Г., 2015 и др.). Затрудняют
процесс диагностики и частая коморбидность
БАР с другими расстройствами, особенно
с тревожными, присоединившуюся
зависимость от ПАВ, а также отставленное
появление маниакальной или гипоманиакальной
симптоматики у больных с повторными
депрессивными фазами. Симптоматика
панического расстройства при БАР
наблюдается чаще, чем при РДР, и может
существенно затягивать фазу. Риск
развития алкогольной зависимости при
БАР в 6-7 раз выше, чем в общей популяции,
при этом у мужчин этот риск выше в 3 раза,
а у женщин – в 7 раз. Своевременная
диагностика и адекватная терапия БАР,
представляется особенно важной, учитывая
также, что частота парасуицидов при
смешанных и депрессивных эпизодах
достигает 25-50%. Риск суицидального
поведения у пациентов с БАР-II, не уступает
таковому у пациентов с БАР-I, а по некоторым
данным завершенные попытки суицида
чаще встречаются у больных с БАР-II, чем
с БАР-I. Повышенному риску суицида может
способствовать генетическая
предрасположенность. У лиц, имеющих
родственников первой линии с БАР-II, риск
совершения суицида повышается в 6,5 раз.
Высокий риск суицида у больных БАР-II
может быть следствием диагностических
ошибок, приводящих к назначению
неэффективного лечения. Ошибочная
диагностика или задержка выявления БАР
серьезно ухудшает прогноз заболевания,
приводит к утяжелению его течения и
присоединению коморбидных расстройств,
включая злоупотребление ПАВ. Ранняя
диагностика, а значит, и ранняя
фармакотерапия способны модифицировать
спонтанное течение заболевания. Известно,
что функциональные возможности больных
прогрессивно ухудшаются по мере
нарастания числа эпизодов БАР. Это
связывают с возможным усилением
нейродегенеративных процессов мозга
при прогрессировании заболевания, в
пользу которых говорит наличие
когнитивного дефицита, выявляющегося
у больных БАР в периоды эутимии и
нарастающего по мере увеличения числа
перенесенных эпизодов болезни. В то же
время ранняя устойчивая ремиссия
обеспечивает в будущем более высокий
уровень психосоциальной активности и
более продолжительный эутимный период.
Из этого следует необходимость ранней
фармакотерапии и реабилитации, сроки
начала которой напрямую зависят от
своевременности установления диагноза.

Общие
принципы диагностики. Диагноз БАР
устанавливается исключительно на
основании клинической картины. Диагностика
основывается на выявлении соответствующих
жалоб больного, клинической психиатрической
оценке текущего статуса пациента,
изучении субъективных и объективных
анамнестических данных. Важнейшим
фактором диагностики является сбор
субъективных и объективных анамнестических
сведений, направленных на выявление
аффективных фаз (депрессий и маний) на
протяжении жизни с оценкой их тяжести,
частоты, степени влияния на социальную
адаптацию пациента, а также выявление
и характеристика интермиссий или
ремиссий. Важным для диагностики является
исключение причинно-следственной связи
в развитии аффективных фаз с приемом
ПАВ или какими-либо соматическими
заболеваниями.

Клинические
проявления биполярного аффективного
расстройства: Для диагностики БАР должны
присутствовать оба признака А и Б.

А.
Присутствие симптомов аффективного
эпизода (депрессивного, маниакального
или смешанного синдрома) в текущем
статусе пациента.

Б.
Данные анамнеза или медицинской
документации о наличии хотя бы одного
депрессивного эпизода и одного
маниакального (гипоманиакального) или
смешанного эпизода.

Развитие
симптомов не связано с прямым
физиологическим влиянием ПАВ или
лекарственных препаратов, а также
интоксикационными воздействиями или
органическими заболеваниями ЦНС.
Аффективные фазы, как правило, развиваются
аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному
разрешению. Интермиссия, формирующаяся
вслед за завершением фазы, характеризуется
эутимным настроением и появлением
критики к перенесенному болезненному
эпизоду.

Депрессивный
синдром (критерии МКБ-10) может иметь
различную степень тяжести – от субдепрессии
до тяжелой депрессии. Наличие психотических
симптомов в структуре депрессивного
синдрома не исключает диагноза БАР.
Тяжелый депрессивный эпизод может
дополняться бредом, галлюцинациями или
депрессивным ступором. Бредовые идеи
чаще имеют фабулу греховности, обнищания,
грозящих несчастий, за которые несет
ответственность больной. Слуховые
галлюцинации, как правило, присутствуют
в виде обвиняющих или оскорбляющих
голосов; обонятельные – в виде запахов
загнивающей грязи или плоти. Выраженная
психомоторная заторможенность может
перейти в ступор. Психотические симптомы
могут быть конгруэнтными настроению
и/или не конгруэнтными настроению (бред
и галлюцинации целиком или большей
частью отличаются аффективно нейтральной
тематикой, например, идеями отношения
или преследования без чувства вины либо
нейтральной галлюцинаторной симптоматикой).

Маниакальный
синдром (критерии МКБ-10) может иметь
различную степень тяжести от гипомании
до тяжелой мании с психотическими
симптомами. При гипомании выраженной
социальной дезадаптации не наступает.
Критика к состоянию как в острый период,
так и по его завершении, как правило,
отсутствует. При мании умеренной тяжести
или тяжелой имеется выраженная социальная
дезадаптация. Наличие психотических
симптомов в структуре мании не должно
исключать диагноз БАР. Психотические
симптомы могут быть конгруэнтными
аффекту и не конгруэнтными. Наиболее
часто встречающиеся варианты клинической
картины маниакального синдрома.

Классическая
(веселая) мания – классическая маниакальная
триада: повышенное настроение, ускорение
ассоциативных процессов (ускорение
речи, «скачка идей») и чрезмерное
стремление к деятельности (психомоторное
возбуждение, ажитация). Пациентам
свойственна излишняя веселость,
неоправданный оптимизм, повышенная
отвлекаемость поверхностность суждений.
Больные испытывают прилив сил и энергии,
появляется ощущение «сверхздоровья»,
уменьшается потребность во сне, мышление
их ускорено, часто присутствует
сбивчивость речи, достигающая бессвязности,
а также речь в виде монолога.

Гневливая
мания – на первый план выходят
раздражительность, придирчивость,
проявления агрессии, дисфорический
характер настроения.

Смешанный
аффективный эпизод (критерии МКБ-10)
характеризуется одномоментным
существованием гипоманиакальных или
маниакальных и депрессивных симптомов,
длящихся не менее 2 недель, или их быстрым
(в течение нескольких часов) чередованием,
что нередко приводит к значительной
социальной и профессиональной дезадаптации
и госпитализации. Симптоматика часто
включает гиперактивность, бессонницу,
нарушения аппетита, психотические черты
и суицидальные мысли. Непродуктивная
мания, маниакальный ступор, депрессия
со «скачкой идей», ажитированная
депрессия являются проявлениями
смешанных состояний. Смешанные состояния
обычно сопровождаются общей эмоциональной
нестабильностью, а также часто наблюдается
появление психотической
(галлюцинаторно-бредовой) и другой
психопатологической симптоматики.
Смешанные состояния часто развиваются
в процессе инверсии фазы и могут быть
предвестником развития неблагоприятного
быстроциклического течения БАР.

Варианты
клинического течения БАР:

Альтернирующее
течение – характеризуется наступлением
эутимного периода после очередной
аффективной фазы. Аффективные фазы, как
правило, развиваются аутохтонно и имеют
тенденцию к спонтанному разрешению.
Интермиссия формируется после завершения
фазы и характеризуется эутимным
настроением и появлением критики к
перенесенному болезненному эпизоду.

Континуальное
течение – характеризуется отсутствием
интермисcий, с непрерывной сменой фаз.
Возможен переход альтернирующего
течения в континуальное при спонтанном
утяжелении болезни, а также при
неадекватной фармакотерапии. Даже при
таком неблагоприятном развитии
заболевания иногда возможно становление
довольно длительных эутимных периодов.

Быстроциклическое
течение – определяется развитием не
менее 4 аффективных фаз в течение одного
года.

Ультрабыстрые
циклы – развитие 4 или более аффективных
фаз в течение одного месяца.

Ультра-ультрабыстрые
циклы – возникающие в течение одного
дня, которые практически невозможно
отличить от крайне неустойчивого
смешанного аффективного состояния.

Быстрые
циклы чаще наблюдаются у женщин, и их
возникновение связано с ранним началом
болезни, злоупотреблением алкоголем,
гипотиреоидизмом, влиянием женских
половых гормонов и приемом антидепрессантов.

Клинические
признаки, уменьшающие вероятность
диагноза БАР:

•
злоупотребление
ПАВ в анамнезе (дифференцировать с
симптоматическим злоупотреблением
ПАВ);

•
наличие
органического заболевания ЦНС;

•
наличие
эндокринопатий (в том числе нарушение
функции щитовидной железы);

•
развитие
симптоматики только в ответ на тяжелую
психотравмирующую ситуацию;

•
отсутствие
полноценных интермиссий и ремиссий на
протяжении заболевания;

•
сохранение
психотической симптоматики перенесенного
эпизода в периоды ремиссий;

•
отсутствие
критики к перенесенному состоянию в
периоды ремиссий.

Ошибочная
диагностика РДР нередко связана с тем,
что пациенты с БАР в 2-3 раза чаще ищут
помощи в период депрессивного эпизода
по сравнению с маниакальным. Кроме того,
пациенты с гипоманией, как правило, не
оценивают свое состояние как болезненное,
не обращаются к врачу, не попадают в
поле зрения психиатра в период
гипоманиакальной фазы и не рассказывают
о ней активно при сборе анамнестических
сведений. Особенно это характерно для
БАР-II, протекающего без развернутых
маниакальных эпизодов. У 10,7-27,4% больных,
перенесших два или несколько эпизодов
депрессии, ошибочно диагностируется
РДР, в то время как на самом деле эти
эпизоды являются начальным этапом БАР.

У
больных с БАР-I симптомы депрессии
наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем симптомы
мании, у пациентов с БАР-II – в 39 раз чаще,
чем симптомы гипомании. Депрессивные
эпизоды у больных БАР-II по сравнению с
БАР-I отличаются, как правило, большей
тяжестью и склонностью к хронификации.
Во время эпизодов депрессии у больных
БАР-II чаще, чем у пациентов с БАР-I,
наблюдаются психотические симптомы. У
значительной части пациентов с БАР-II,
особенно женщин, наблюдаются смешанные
эпизоды. Смешанные эпизоды могут
возникать на любом этапе и ассоциируются
с наличием БАР в семейном анамнезе,
более ранним возрастом начала заболевания,
его большей продолжительностью.
Специфическим пусковым механизмом для
развития БАР-II могут быть роды. Эпизод
гипомании развивается у 10-20% женщин в
общей популяции. Послеродовая гипомания
может предшествовать депрессии, которая
развивается примерно у 50% таких женщин.
Ретроспективное выявление гипомании
является сложной практической задачей,
и в настоящее время не существует
эффективного объективизированного
инструмента, позволяющего ее решить.
Учитывая сложность ретроспективного
выявления гипоманиакальных состояний,
диагностическое значение может
представлять анализ расстройств сна в
эти периоды, поскольку одним из характерных
признаков гипомании является сокращение
потребности в сне. Так у трети больных,
обращающихся с жалобами на расстройства
сна, выявляются расстройства настроения.
При диагностике БАР необходим тщательный
целенаправленный опрос пациента,
ориентированный на выявление аффективных
фаз, в том числе и гипоманиакальных и
смешанных состояний, в текущем статусе
и анамнезе, анализ объективных сведений,
полученных от членов семьи и друзей
пациента. Использование скрининговых
опросников, структурированных
диагностических интервью и оценочных
шкал, таких как шкала Гамильтона и шкала
Монтгомери-Асберг, а также шкала оценки
тяжести мании Янга. В настоящий момент
имеются шкалы, которые достаточно точно
позволяют выявить те или иные расстройства,
характерные для БАР. Основными
инструментами для выявления БАР являются
опросники Mood Disorder Questionnaire (MDQ), Hypomania
Checklist (HCL-32) и шкала Bipolar Spectrum Diagnostic Scale
(BSDS). Последовательные действия в
клинической диагностике и формирование
детального плана терапии, учитывающего
индивидуальные особенности статуса
пациента и течения заболевания, способны
привести к успеху.

Терапия
биполярного аффективного расстройства.

Своевременное
начало стратегически правильно выбранной
терапии, способствует уменьшению тяжести
течения заболевания, позволяющее
пациенту с БАР сохранить социальную и
трудовую адаптацию, повысить качество
жизни, а также в значительной мере
снизить высокую смертность, связанную
с БАР. Только комплексная фармакотерапия
с гибким динамичным подходом к выбору
терапевтической тактики в зависимости
от клинической картины может обеспечить
стабилизацию состояния и сохранение
социальной адаптации этих больных.
Фармакотерапия имеет мощное влияние
на течение заболевания. Так, показатели
смертности у больных, получающих
фармакотерапию, статистически ниже,
чем у больных, не получающих лечение.
При этом смертность от суицидов
сокращается в процессе фармакотерапии
более чем в 5 раз.

Лечение
БАР, подчиняется трем обязательным
этапам терапии: купирующая терапия,
целью которой является достижение
ремиссии; поддерживающая (продолженная)
терапия, направленная на предотвращение
рецидива симптоматики текущего острого
эпизода и борьбу с резидуальными
симптомами; профилактическая терапия,
целью которой является предотвращение
развития повторных аффективных фаз.

При
БАР назначение препаратов, направленных
на предотвращение развития рецидивов
заболевания, должно начинаться сразу
после установления диагноза. Это связано
с тем, что для БАР характерна значительная
частота рецидивирования. Повторные
аффективные эпизоды при БАР развиваются
в среднем с интервалом 17-30 месяцев.
Большинство пациентов с БАР на протяжении
жизни переносят множественные эпизоды
мании и депрессии, почти половина
больных переживают повторный эпизод в
ближайшие два года, а у большинства
течение заболевания прогрессирует в
ближайшие пять лет. Длительная
противорецидивная терапия, является
наиболее важной задачей в комплексе
лечебных мероприятий этого заболевания.
Правильно подобранная профилактическая
терапия позволяет существенно нивелировать
проявления болезни, сократить частоту
и тяжесть фаз, удлинить ремиссии,
уменьшить частоту и сроки госпитализаций,
сократить смертность, в том числе
связанную с суицидами, и поддержать
достаточно высокий уровень социальной
адаптации пациентов. Для достижения
этой цели профилактическая терапия
проводится с использованием препаратов
нормотимического действия, наиболее
часто используемыми в практике остаются
лития карбонат и нормотимики-антиконвульсанты
– вальпроевая кислота, карбамазепин и
ламотриджин. Их эффективность подтверждена
не только результатами исследований,
но и многолетней клинической практикой.
Результаты исследований показывают,
что профилактическая терапия любым
нормотимиком приблизительно одинаково,
на 40-60%, сокращает среднегодовую
длительность фаз и их частоту, а также,
что нормотимики, обладая разным спектром
соматотропного действия, сопоставимы
по общей эффективности. Обобщенный
анализ исследований традиционно
использующихся нормотимиков, позволяет
говорить об их достаточно высокой
эффективности.

При
назначения лития карбоната, следует
учитывать, что он малоэффективен у
больных с континуальным характером
аффективных расстройств, вызванном, в
частности, неоправданно массированным
применениием ТЦА, нейролептиков
«биполярного» действия, резких отмен
психотропных средств и т.д. Такие больные
крайне трудны для терапии вследствие
неустойчивости состояния и у них лития
карбонат малоэффективен в отличие от
антиконвульсантов, которые способны
прерывать континуальное течение
циркулярных расстройств, в том числе
феномен «быстрой цикличности», даже в
случаях с предшествовавшей резистентностью
к лития карбонату. По сравнению с
антиконвульсантами лития карбонат
обладает относительно плохой способностью
предотвращать инверсию фазы. Для наиболее
полного проявления действия лития
карбонат почти всегда требуется
предварительное установление хотя бы
небольшого стабильного эутимного
периода. Лития карбонат наиболее
эффективен у пациентов с отягощенной
БАР наследственностью, альтернирующим
течением, отсутствием быстрых циклов,
отсутствием алкогольной или лекарственной
зависимости, с преобладанием маниакальной
симптоматики в течении заболевания.

Спектр
нормотимического действия вальпроевой
кислоты аналогичен спектру лития
карбоната: он в большей степени
предотвращает развитие маниакальных
фаз по сравнению с депрессивными,
препарат вальпроевая кислота эффективен
при быстроциклическом течении БАР.

Эффективность
карбамазепина показана у больных с
быстроциклическим течением, у пациентов
с коморбидными органическими
(неврологическими) заболеваниями и
больных ШАР. Карбамазепин более
эффективен в отношении редукции
депрессий по сравнению с маниями.
Профилактическое действие ламотриджина
проявляется в отношении фаз обоих
полюсов, хотя в отношении депрессий оно
более выражено, чем в отношении маний.
Эффект монотерапии ламотриджином был
выше при БАР-II по сравнению с его эффектом
при БАР-I.

Учитывая,
что вальпроевая кислота оказывает
большее профилактическое действие на
маниакальную симптоматику, рекомендуется
назначать его в качестве препарата
первого выбора больным с БАР-I, у которых
в течении заболевания преобладает
маниакальная симптоматика, т.е.
маниакальные фазы являются более
дезадаптирующими по сравнению с
депрессивными. Для тех больных с БАР-I,
у которых преобладают депрессивные
фазы, или у больных с БАР-II целесообразно
в качестве препарата первого выбора
использовать ламотриджин. При наличии
психотических симптомов в структуре
аффективных эпизодов профилактическую
терапию следует проводить вальпроатом
натрия.

При
выборе нормотимика для длительной
профилактической терапии необходимо
также учитывать спектр его наиболее
частых побочных эффектов. Так, вальпроевую
кислоту следует назначать с осторожностью
пациентам с избыточной массой тела, а
ламотриджин – больным, склонным к
аллергическим реакциям.

Все
большее число доказательных исследований
демонстрирует наличие нормотимических
свойств у АВП (Костюкова Е.Г., Мосолов
С.Н., 2013). Их способность купировать
актуальную маниакальную и психотическую
симптоматику и хорошая (в отличие от
классических нейролептиков) переносимость
открывают широкую перспективу
использования этой группы препаратов
при длительной профилактической терапии,
поскольку не менее чем у половины больных
БАР I типа на разных этапах заболевания
обнаруживается психотическая симптоматика.
Профилактический эффект в отношении
рецидивов маниакальных фаз изучался
для всех АВП. Доказательная база оказалась
достаточной для регистрации оланзапина
и арипипразола в качестве средств
профилактики рецидивов маниакальных
фаз, но не в отношении профилактики
депрессий. Профилактическое действие
кветиапина оказалось более широким.
Его эффективность доказана как для
профилактики маний, так и для профилактики
депрессий. Кроме того, исследования
показали его эффективность при
быстроциклическом течении БАР. Таким
образом, в настоящий момент имеется
значительный арсенал средств (включающий
как традиционно применяемые нормотимики,
так и АВП) для дифференцированного
подхода к выбору препарата с учетом
особенностей течения заболевания и
соматоневрологического статуса пациента.
Это позволяет не только проводить
безопасную терапию, но и повышает
комплаентность. Правильно подобранная
терапия обеспечивает нивелирование
проявлений болезни, а психообразовательные
мероприятия, проводимые на фоне
фармакотерапии, обучают пациента
регистрировать ранние проявления
рецидива и своевременно обращаться за
медицинской помощью. Таким образом,
адекватная терапия с использованием
препаратов нормотимического действия
позволяет перевести заболевание на
амбулаторный уровень, сократить число
госпитализаций и существенно уменьшить
ущерб социальной адаптации пациента,
вызванный очередным обострением болезни,
а также сократить связанные с заболеванием
финансовые расходы, которые несет и
семья пациента, и общество в целом.

Купирующая
терапия аффективных фаз. Известно, что
традиционно применяемые нормотимики
имеют определенную избирательность
купирующего действия в отношении
маниакальной и депрессивной симптоматики.
Лития карбонат и вальпроевая кислота
обладают отчетливым антиманиакальным
эффектом. При этом купирующее
антиманиакальное действие этих препаратов
имеет ряд особенностей. Так, недостатками
лития являются отсутствие седативного
эффекта, позволяющего купировать
психомоторное возбуждение; риск развития
токсических реакций, побочных эффектов
и осложнений; необходимость постепенной
титрации дозировки под контролем
концентрации препарата в крови, что
бывает затруднительно в случае
развернутого маниакального синдрома
с характерным снижением комплаентности
больного. Антиманиакальное купирующее
действие вальпроевой кислоты сопряжено
с необходимостью применения методики
«быстрого насыщения», которая предполагает
быстрое наращивание высокой терапевтической
дозировки, что часто затрудняется
развитием нежелательных явлений терапии,
прежде всего тошноты и рвоты, препятствующих
дальнейшему использованию адекватных
доз препарата. Купирующее антидепрессивное
действие лития карбоната и вальпроевой
кислоты не столь очевидно. Антидепрессивное
действие лития развивается значительно
медленнее, чем антиманиакальное. При
назначении лития в период депрессивной
фазы для достижения отчетливого
клинического эффекта требуется в среднем
6-8 нед, поэтому монотерапия литием в
остром периоде депрессивной фазы в
большинстве случаев оказывается
недостаточной. Клинически эффективность
вальпроата менее выражена при лечении
депрессии по сравнению с манией. При
этом ни один из нормотимиков не обладает
антипсихотическим действием и не может
быть использован в качестве монотерапии
при купировании аффективных фаз с
психотической симптоматикой. Купирующее
антидепрессивное и антиманиакальное
действие двух других традиционно
применяющихся нормотимиков – ламотриджина
и карбамазепина не доказано
плацебо-контролируемыми исследованиями.
Таким образом, монотерапия традиционно
используемыми нормотимиками может
обеспечить профилактику аффективных
фаз обоих полюсов и купирование острых
маниакальных состояний (литий, вальпроевая
кислота). В случае развития депрессий
или психотической симптоматики в
структуре фазы возникает необходимость
дополнительного использования
антипсихотиков или антидепрессантов.
Известно, что применение антидепрессантов
при купировании биполярной депрессии
связано с высоким риском инверсии фазы.
Фармакогенная инверсия фазы считается
неблагоприятным фактором, утяжеляющим
общее течение БАР. Особенно это касается
ТЦА, которые провоцируют инверсию фазы
при БАР в 11-74% случаев. Частота инверсий
имеет дозозависимый характер и тем
выше, чем выше уровень применяемых
дозировок. Применение антипсихотиков
при наличии психотической симптоматики
в структуре аффективного эпизода
неизбежно. Особенно часто эта необходимость
возникает при развитии маниакальных
состояний, так как приблизительно в 50%
случаев они сопровождаются бредовой
симптоматикой и в 15% случаев –
галлюцинаторной. Назначение больным
БАР мощных классических нейролептиков
само по себе способствует развитию
затяжных состояний с нивелированием
аффективного радикала и формированием
застывшей маниакально-бредовой структуры
или вызывает инверсию аффекта с затяжными
адинамическими депрессиями. Также,
больные БАР более чувствительны к
развитию экстрапирамидных побочных
эффектов классических нейролептиков.
ЭПС, вызванная применением классических
нейролептиков у больных БАР, часто
является основной причиной их
инвалидизации.

При
купировании маниакальных состояний
АВП в настоящее время уже широко
используются АВП (клозапина, рисперидона,
оланзапина, кветиапина, зипрасидона и
арипипразола). Все они разрешены к
медицинскому применению в качестве
средств купирующей терапии маниакальных
состояний. Применение АВП позволяет
решить три основные задачи, стоящие
перед врачом при проведении такой
терапии: 1) достижение собственно
антиманиакального эффекта; 2) контроль
психомоторного возбуждения; 3) купирование
психотической (галлюцинаторно-бредовой)
симптоматики.

Преимущества
АВП перед классическими нейролептиками
в лечении БАР заключаются не только в
возможности эффективного купирования
маниакальной симптоматики при более
высокой переносимости, но и в потенциальной
возможности предотвращения инверсии
фазы. Метаанализ эффективности АВП при
биполярной депрессии показывает, что
кветиапин и оланзапин эффективны при
купировании биполярной депрессии. При
этом оба препарата демонстрируют быстрое
развитие эффекта уже с первой недели
терапии. Оланзапин разрешен к медицинскому
применению для купирования биполярной
депрессии только в комбинации с
флуоксетином. Добавление оланзапина к
литию также может повысить эффективность
терапии и уменьшить выраженность
суицидального поведения. Единственным
АВП, разрешенным к медицинскому применению
в виде монотерапии при купировании
биполярной депрессии, является кветиапин.
Его эффективность в качестве монотерапии
доказана широкомасштабными
плацебоконтролируемыми и сравнительными
исследованиями с литием и пароксетином.
В настоящий момент в большинстве
клинических ситуаций для купирования
БД требуется проведение комбинированной
терапии с обязательным использованием
нормотимических препаратов.

Таким
образом, своевременная диагностика
БАР, а также ранняя адекватная терапия,
включая психообразование и противорецидивную
нормотимическую фармакотерапию,
позволяет существенно снизить смертность,
сохранить трудоспособность, полноценную
социальную адаптацию и качество жизни
этого относительно сохранного контингента
психически больных, а также снизить
общее социальное бремя и экономические
затраты общества.

Список
литературы:

1. Ю.А.
   Александровский, Н.Г. Незнанов. Психиатрия.
   Национальное руководство. 2-е издание,
   переработанное и дополненное.
   «ГЭОТАР-Медиа», 2019г.

2. Костюкова
   Е.Г., Мосолов С.Н. Современная диагностика
   и терапия биполярного аффективного
   расстройства: от доказательных научных
   исследований к клинической практике
   // Биологические методы терапии
   психических расстройств (доказательная
   медицина – клинической практике). М. :
   Социальнополитическая мысль, 2012. С.
   491-528.

3. Костюкова
   Е.Г., Мосолов С.Н. Соли лития и
   антиконвульсанты при профилактической
   терапии рецидивов биполярного
   аффективного расстройства // Соврем.
   тер. психических расстройств. 2012. № 4.
   С. 2-11.

4. Мосолов
   С.Н., Костюкова Е.Г. Клинические
   рекомендации по профилактике рецидивов
   биполярного расстройства (проект). //
   Соврем. тер. психических расстройств.
   2008. № 2. С. 42. 27. Мосолов С.Н., Костюкова
   Е.Г. Клинические рекомендации по терапии
   депрессии при биполярном расстройстве
   (проект). // Соврем. тер. психических
   расстройств. 2007. № 3. С. 71.